证券代码：000881 证券简称：中广核技 公告编号：2021-064

中广核核技术发展股份有限公司

第九届董事会第二十二次会议决议公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

一、董事会会议召开情况

1、中广核核技术发展股份有限公司（以下简称“公司”或“中广核技”）第九届董事会第二十二次会议（以下简称“本次会议”）通知于2021年11月27日以电子邮件形式发出。

2、本次会议于2021年11月29日以通讯表决的方式召开。

3、本次会议应表决董事9名，实际参与表决董事9名。

4、本次会议由董事长林坚先生召集主持。

5、本次会议的召集、召开符合有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》的规定。

二、董事会会议审议情况

经出席会议的董事审议和表决，本次会议形成以下决议：

1、审议通过《关于修订公司〈内部控制手册〉的议案》

2021年，公司根据国资委《关于加强中央企业内部控制体系建设与监督工作的实施意见》及公司管理实际，在资金活动、采购业务、发展战略等15个领域修改73项控制活动。同时，结合公司实际情况，修订6项总则分册内容，修订评价分册内部控制缺陷的认定标准。

通过建立《内部控制手册》，完善各项经营管理制度和工作流程，可以及时发现公司风险控制的薄弱环节并予以纠正，管理和规避公司的内外部风险，促进公司健康高效发展。

经审议，董事会同意修订公司《内部控制手册》。

表决情况：9票同意、0票反对、0票弃权、0票回避

表决结果：通过

2、审议通过《关于审批中广核技下属医疗科技公司与中广核融资租赁公司关联交易的议案》

公司的全资子公司中广核医疗科技（绵阳）有限公司（出卖人）、上海泰和诚肿瘤医院有限公司及上海美中嘉和医疗技术服务有限公司（承租人）、公司的关联方中广核国际融资租赁（天津）有限公司（买受人）拟签署租赁物买卖合同，标的为一套多室质子治疗系统及相应的安装、调试、设备注册、质保等服务。议案的具体内容详见公司于2021年11月30日在中国证券报、证券时报和巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）披露的相关内容。

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本事项构成关联交易，公司独立董事对该关联交易事项发表了事前认可意见和独立意见，上述意见详见公司于2021年11月30日在巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）披露的相关内容。

表决情况：5票同意、0票反对、0票弃权、4票回避

中广核国际融资租赁（天津）有限公司是公司实际控制人中国广核集团有限公司的控股子公司，董事林坚、胡冬明、程超、任力勇在实际控制人或实际控制人控制的下属公司有任职，属于关联董事，已回避表决。

表决结果：通过

本议案需提交股东大会审议。

三、备查文件

1、第九届董事会第二十二次会议决议；

2、深交所要求的其他文件。

特此公告。

中广核核技术发展股份有限公司

董事会

2021年11月30日

证券代码：000881 证券简称：中广核技 公告编号：2021-065

中广核核技术发展股份有限公司

第九届监事会第十六次会议决议公告

本公司及监事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

一、监事会会议召开情况

1、中广核核技术发展股份有限公司（以下简称“公司”）第九届监事会第十六次会议（以下简称“本次会议”）通知于2021年11月27日以电子邮件形式发出。

2、本次会议于2021年11月29日以通讯表决的方式召开。

3、本次会议应参加表决监事3名，实际表决监事3名。

4、本次会议由监事会主席王暾先生召集主持。

5、本次会议的召集、召开符合有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》的规定。

二、监事会会议审议情况

经出席会议的监事审议和表决，本次会议形成以下决议：

1、审议通过《关于审批中广核技下属医疗科技公司与中广核融资租赁公司关联交易的议案》

经审核，监事会认为，本次交易公平合理，审批程序符合《公司法》、《证券法》等有关法律法规和《公司章程》等有关规定，不存在损害公司及全体股东利益的情况。同意提交股东大会审议。

表决情况：3票同意、0票反对、0票弃权、0票回避

表决结果：通过

三、备查文件

1、第九届监事会第十六次会议决议；

2、深交所要求的其他文件。

特此公告。

中广核核技术发展股份有限公司

监事会

2021年11月30日

证券代码：000881 证券简称：中广核技 公告编号：2021-066

中广核核技术发展股份有限公司

关联交易公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

一、关联交易概述

2021年9月，中广核核技术发展股份有限公司（以下简称“公司”或“中广核技”）的全资子公司中广核医疗科技（绵阳）有限公司（以下简称“医疗科技公司”）与上海泰和诚肿瘤医院有限公司（以下简称“上海泰和诚”）签署《质子治疗系统采购与安装服务协议》（以下简称“《采购协议》”或“原买卖合同”），医疗科技公司将向上海泰和诚供应一套多室质子治疗系统，并提供相应的安装、调试、设备注册、质保等服务，其中，“融资租赁方案达成一致并签署相关合同”是《采购协议》生效条件之一。上海泰和诚经多方比较，最终选择了中广核国际融资租赁（天津）有限公司（以下简称“中广核租赁”）作为融资租赁方案的合作方，医疗科技公司（出卖人）、上海泰和诚及上海美中嘉和医疗技术服务有限公司（承租人）、中广核租赁（买受人）拟签署《租赁物买卖合同》（下称“本合同”）。

中广核租赁是公司实际控制人中国广核集团有限公司的控股子公司，根据《深圳证券交易所股票上市规则》有关规定，上述事项构成关联交易。

公司2021年11月29日召开了第九届董事会第二十二次会议，以5票同意，0票反对，0票弃权，4票回避的表决结果审议通过了《关于审批中广核技下属医疗科技公司与中广核融资租赁公司关联交易的议案》。独立董事对该事项事前认可并发表了同意的独立意见。本次交易事项尚需获得股东大会批准，届时与该关联交易有利害关系的公司控股股东及其一致行动人将回避表决。

本次交易不构成《上市公司重大资产重组管理办法》规定的重大资产重组，不构成重组上市，无须有关部门批准。

二、关联方基本情况

1、公司名称：中广核国际融资租赁（天津）有限公司

2、统一社会信用代码：91120118MA05LF7J72

3、类型：有限责任公司（港澳台与境内合资）

4、法定代表人：赵峰

5、注册资本：60,000万人民币

6、成立日期：2016年11月2日

7、住所：天津自贸试验区（东疆保税港区）亚洲路6975号金融贸易中心南区1-1-1619

8、经营范围：融资租赁业务；租赁业务；向国内外购买租赁财产；租赁财产的残值处理及维修；兼营与主营业务相关的保理业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

9、股权结构：中广核国际融资租赁有限公司（以下简称“中广核国际租赁”）持股83.33333%，中广核国际有限公司持股16.66667%，实际控制人为中国广核集团有限公司。

中广核国际租赁公司于2013年11月在深圳前海自贸区注册成立，目前注册资本金为3.53亿美元，是中国广核集团全资控股成员公司。中广核国际租赁分别在天津东疆自贸区、上海浦东自贸区设立了两个下属子公司，并拥有深圳、北京、上海三个业务部。截至2021年9月30日，中广核国际租赁累计投放规模已达588亿元，存量资产规模超过260亿元，八年累计实现利润总额达到17.2亿元

10、主要财务数据：

截至2020年12月31日，总资产为355,890.86万元，净资产为91,445.48万元；2020年度营业收入为21,207.34万元，净利润为8,133.53万元。（数据已经审计）

11、关联关系说明：根据《深圳证券交易所股票上市规则》10.1.3条第二款的规定，中广核租赁为本公司的关联法人

12、经查询，截至本公告披露日，中广核租赁不属于失信被执行人。

三、交易的定价政策及定价依据

本次交易标的为一套多室质子治疗系统及相应的安装、调试、设备注册、质保等服务，关联交易价格与医疗科技公司同上海泰和诚签署的《采购协议》中约定的含税合同总价一致，为医疗科技公司与上海泰和诚参照同期市场同类可比交易协商确定。

四、协议主要内容

买受人（下称甲方）：中广核国际融资租赁（天津）有限公司

出卖人（下称乙方）：中广核医疗科技（绵阳）有限公司

承租人（下称丙方）：上海泰和诚肿瘤医院有限公司（丙1）、上海美中嘉和医疗技术服务有限公司（丙2，以实际签署时的名称为准）

1、标的物

一套多室质子治疗系统，并提供相应的安装、调试、设备注册、质保等服务。

丙方向甲方申请办理融资租赁业务，据此，根据丙方对于出卖人及标的物的自主选择与指定，由甲方向乙方购买标的物再出租给丙方使用。甲方购买标的物之目的是为了在前述融资租赁业务下租赁给丙方使用而非自用，《采购协议》项下的标的物即为本合同项下之租赁物。

2、购买价款

共3.1亿元。

3、付款安排

与《采购协议》中约定的付款进度安排一致。每笔付款前提均满足后十五个工作日内，甲方一次性或者分笔向乙方支付该笔款项。

■

4、付款方式

甲方应以丙方在《支付申请函》中指定的支付方式（需提前经甲方认可）将所有到期款项支付给乙方。如采用银行转账方式进行支付的，甲方银行费用由甲方承担，乙方银行费用由乙方承担。

5、项目进度

将参照原买卖合同执行。根据上海泰和诚肿瘤医院建设进度，预计在2025年交付。

6、标的物交付及保修期

乙方将标的物直接交付丙方，且经丙方完成验收并向甲方出具《租赁物受领确认书》（或视为验收）受领标的物时，视为本合同项下乙方已交付完成以及融资租赁合同项下甲方已将标的物交付丙方。

保修期从质子治疗系统整体验收合格（成功验收）之日起开始计算，为期为12个月。

7、争议解决方式：

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，本合同三方可协商解决。协商不能解决时，按仲裁方式执行，提交深圳国际仲裁院仲裁。

8、生效条件

本合同由各方及各方的法定代表人或授权签字人签署后生效，至本合同项下全部债务清偿完毕后终止。合同附件经各方按要求签署后生效。

9、合同构成

本合同为本合同三方之间关于标的物买卖的全部合同和协议。本合同生效后将取代在此之前本合同下三方或其中一方做出的与本合同有关的口头或书面承诺；但，在存在原买卖合同（指《质子治疗系统采购与安装服务协议》）的情况下，对于原买卖合同中与标的物买卖相关的内容而言：

（1）本合同是原买卖合同的补充和变更。本合同与原买卖合同的约定不一致的，以本合同的约定为准，本合同未约定的，按原买卖合同履行；

（2）原买卖合同项下的标的物完成交付后的所有权由甲方享有，原买卖合同项下丙方对乙方的其它权利仍由丙方享有；但，当甲方通知乙方，表明丙方在融资租赁合同或其配套的担保合同、账户监管协议等项下发生违约，则原买卖合同项下丙方对乙方的前述其它权利自动变更为甲方享有；

（3）原买卖合同下丙方向乙方支付标的物的购买款项的义务中不超过标的物购买价款的部分变更为甲方承担，原买卖合同项下丙方对乙方的其它义务仍由丙方承担，丙方2作为新增的履约主体，对原买卖合同项下丙方1的全部义务承担连带责任。

10、其它约定

成功验收18个月后，若医疗科技公司没有取得NMPA产品注册证或最终确定无法取得NMPA产品注册证，医疗科技公司承担由此造成的直接损失和费用。

如发生需处置质子治疗设备的情形时，经中广核租赁公司通知后，医疗科技公司须积极配合中广核租赁公司联合成立处置小组，处置金额优先偿付中广核租赁公司未收回的租金本息以及因处置所产生的费用，不足部分由医疗科技公司和中广核租赁公司另行协商解决。如产生争议且未能解决，提交深圳国际仲裁院仲裁。

五、本次交易的目的和对公司的影响

上海泰和诚肿瘤医院是泰和诚控股旗下境内运营平台美中嘉和集团建设、管理、运营的高端三级肿瘤专科医院。目前，泰和诚控股已经在国内布局了多个在建的质子治疗中心。本项目位于上海新虹桥国际医学中心内，地处虹桥枢纽腹地，距虹桥机场5.3公里。

本次向上海泰和诚供应多室质子治疗系统，标志公司质子医疗装备正式走向市场，为后续市场开发、团队建设、设备自主化奠定了基础。中广核租赁作为融资租赁提供方，为项目顺利实施提供了资金保障，缓解了项目业主在建设期的资金压力，降低了医疗科技公司的收款风险。本次交易价格公允，不会损害公司及全体股东的利益。

六、年初至披露日公司与该关联人累计已发生的各类关联交易情况

除本次关联交易事项外，年初至披露日，公司与中国广核集团及其控股子公司发生的各类日常关联交易为人民币4,931.82万元。

另外，根据签订的金融服务协议，本公司及下属各公司在中广核财务有限责任公司开设账户并存入款项，截止目前余额为92,079.78万元，本年利息496.90万元；本年归还中广核财务有限责任公司借款25,000万元，截止目前余额为0万元，支付的利息、手续费67.08万元。

七、独立董事事前认可和独立意见

1、独立董事事前认可意见

关联人中广核国际融资租赁（天津）有限公司作为融资租赁提供方，为项目顺利实施提供了资金保障，缓解了项目业主在建设期的资金压力，降低了医疗科技公司的收款风险。该融资租赁事项不影响上市公司业务正常运行，亦没有损害中小股东的利益。

2、独立意见

本次关联交易的表决程序符合《公司法》、《证券法》等有关法律法规和《公司章程》等有关规定，拟签署的合同遵循了一般商业条款，交易定价公允合理；融资租赁方案为项目顺利实施提供了资金保障，符合上市公司利益，不存在损害公司及全体股东利益的情况。综上所述，我们同意将上述事项提交股东大会审议。

八、备查文件

1、第九届董事会第二十二次会议；

2、独立董事事前认可该交易的书面文件、独立董事意见；

3、监事会决议；

4、租赁物买卖合同；

5、泰和诚质子治疗设备合作协议；

6、关联交易情况概述表。

特此公告。

中广核核技术发展股份有限公司

董事会

2021年11月30日

证券代码：000881 证券简称：中广核技 公告编号：2021-067

中广核核技术发展股份有限公司

关于2021年第三次临时股东大会增加临时提案暨召开2021年第三次临时

股东大会补充通知的公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

特别提示：公司董事会已审议通过控股股东中广核核技术应用有限公司提议的《关于审批中广核技下属医疗科技公司与中广核融资租赁公司关联交易的议案》，该事项将作为新增临时提案提交2021年第三次临时股东大会审议。

一、股东大会召开的基本情况

1、股东大会类型和届次：2021年第三次临时股东大会

2、现场会议召开日期、时间：2021年12月10日（星期五）下午2:30

3、股权登记日：2021年12月3日

二、增加临时提案的情况说明

1、提案人：中广核核技术应用有限公司（以下简称“核技术应用公司”），截至本公告披露日，核技术应用公司持有公司257,911,972股股份，占公司总股本27.28%。

2、提案事项说明

公司于2021年11月13日在中国证券报、证券时报和巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）披露了《关于召开2021年第三次临时股东大会的通知》（公告编号：2021-063），公司定于2021年12月10日（星期五）下午2:30以现场表决与网络投票相结合的方式召开2021年第三次临时股东大会。

2021年11月29日，公司董事会收到核技术应用公司书面提交的《关于提请中广核核技术发展股份有限公司2021年第三次临时股东大会增加临时提案的函》。按照《上市公司股东大会规则》有关规定，现予以公告。

3、临时提案内容

2021年11月29日，公司召开第九届董事会第二十二次会议，审议通过了《关于审批中广核技下属医疗科技公司与中广核融资租赁公司关联交易的议案》。为提高决策效率，提请上市公司董事会将上述议案提交2021年第三次临时股东大会审议。议案的具体内容及独立董事意见详见公司于2021年11月30日在中国证券报、证券时报和巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）披露的相关内容。

4、根据《中华人民共和国公司法》第102条，《中广核技股东大会议事规则》第14条，《中广核技公司章程》第54条的规定，“单独或者合计持有公司3%以上股份的股东，可以在股东大会召开10日前提出临时提案并书面提交召集人。召集人应当在收到提案后2日内发出股东大会补充通知，公告临时提案的内容”。

经董事会审核，截至本公告披露日，核技术应用公司持有公司257,911,972股股份，占公司总股本27.28%，核技术应用公司提出增加临时提案符合《公司法》及《公司章程》的有关规定，持股数量、持股比例符合提交临时提案的资格。上述提案属于股东大会职权范围，有明确的议题和具体决议事项，符合《公司法》及《公司章程》等有关规定，董事会同意将上述临时提案提交公司2021年第三次临时股东大会审议。

三、除增加上述临时提案外，公司于2021年11月13日披露的《关于召开2021年第三次临时股东大会的通知》中列明的股东大会其他事项不变。现将更新后的召开2021年第三次临时股东大会的通知补充公告如下：

四、增加临时提案后股东大会的有关情况

特别提示：

受全国抗击新型冠状病毒肺炎疫情的影响，结合国务院、各级人民政府关于疫情防控期间企业尽量减少非本单位人员进入、减少员工聚集和集体活动、缩短会议时间、控制会议规模等相关要求，以及深圳证券交易所发布的《关于全力支持上市公司等市场主体坚决打赢防控新型冠状病毒感染肺炎疫情阻击战的通知》，公司建议投资者通过网络投票方式参加股东大会，尽量减少现场出席。

根据防疫要求，股东大会现场会议地点对进入人员进行防疫管控，拟出席现场会议的股东及股东代理人须提前（2021年12月8日17:00前）与公司联系，登记近期个人行程及健康状况等相关防疫信息，未提前登记或不符合防疫要求的股东及股东代理人将无法进入会议现场。请参加现场会议的股东及股东代理人自备口罩等防护用品，做好往返途中的防疫措施。

一、召开会议的基本情况

1、股东大会届次：2021年第三次临时股东大会。

2、股东大会的召集人：公司董事会。

3、会议召开的合法、合规性：公司于2021年11月12日召开的第九届董事会第二十一次会议审议通过了《关于提请召开2021年第三次临时股东大会的议案》。

本次股东大会的召开符合《公司法》、《上市公司股东大会规则》、深圳证券交易所《股票上市规则》等有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和《公司章程》的规定。

4、会议召开的日期、时间：

（1）现场会议召开日期、时间：2021年12月10日（星期五）下午2:30；

（2）网络投票日期、时间：通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的具体时间为：2021年12月10日上午9:15至9:25、9:30至11:30、下午1:00至3:00；通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的具体时间为2021年12月10日上午9:15至下午3:00期间的任意时间。

5、会议的召开方式：本次股东大会采用现场表决与网络投票相结合的方式召开。

公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统向公司股东提供网络形式的投票平台，公司股东可以在上述网络投票时间内通过深圳证券交易所的交易系统或互联网投票系统http://wltp.cninfo.com.cn行使表决权。公司股东只能选择现场投票和网络投票中的一种表决方式，如果同一表决权出现重复投票表决的，以第一次投票表决结果为准。

6、股权登记日：2021年12月3日

7、出席对象：

（1）截至2021年12月3日下午收市时，在中国结算登记有限责任公司深圳分公司登记在册的公司全体普通股股东均有权出席股东大会，并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决，该股东代理人不必是本公司股东。

（2）公司董事、监事和高级管理人员。

（3）公司聘请的律师。

（4）根据相关法规应当出席股东大会的其他人员。

8、会议地点：深圳市福田区深南大道2002号中广核大厦北楼19层881会议室。

二、会议审议事项

1、需提交股东大会表决的议案：

议案1.00：《关于购买董监高责任险的议案》；

议案2.00：《关于审批中广核技下属医疗科技公司与中广核融资租赁公司关联交易的议案》。

上述议案2.00属于关联交易事项，关联股东中广核核技术应用有限公司及其一致行动人中广核资本控股有限公司需回避表决。

2、根据《上市公司股东大会规则》的规定，本次股东大会议案涉及影响中小投资者利益的重大事项，应对中小投资者（公司董事、监事、高管和单独或合计持有公司5%以上股份的股东以外的其他股东）的表决票单独计票，公司将根据计票结果进行公开披露。

3、上述议案已由公司第九届董事会第二十一次会议和第九届董事会第二十二次会议审议通过，上述议案的具体内容，参见于2021年11月13日及2021年11月30日刊登在中国证券报、证券时报和巨潮资讯网的公司公告。

三、提案编码

■

四、会议登记等事项

1、登记方式：

（1）法人股东需持单位证明、法定代表人授权委托书和出席人身份证办理登记手续；

（2）自然人股东持本人身份证、股东账户卡办理登记手续；受托出席的代理人须持本人身份证、委托人股东账户卡、授权委托书办理登记手续；

（3）异地股东可以信函、传真方式登记。

2、现场登记时间：2021年12月8日、9日，上午9:00-11:00，下午2:00-4:00。

3、现场登记地点：深圳市福田区深南大道2002号中广核大厦北楼19层881会议室。

4、股东或委托代理人以书面通讯或传真等非现场方式登记时，相关登记材料应不晚于2021年12月9日下午5：00送达登记地点，须请于登记材料上注明联络方式。

5、特别提醒：根据防疫要求，股东大会现场会议地点对进入人员进行防疫管控，拟出席现场会议的股东及股东代理人须提前（12月8日17:00前）与公司联系，登记近期个人行程及健康状况等相关防疫信息，未提前登记或不符合防疫要求的股东及股东代理人将无法进入会议现场。请参加现场会议的股东及股东代理人自备口罩等防护用品，做好往返途中的防疫措施。

五、参加网络投票的具体操作流程

本次股东大会采取现场投票与网络投票相结合的方式。公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统(http://wltp.cninfo.com.cn)向全体股东提供网络形式的投票平台，股东可以在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。参加网络投票时涉及的具体操作内容详见附件1。

六、其他事项

联系电话：0755-88619337

传真：0755-82781956

邮政编码：518026

联系人：张雪

通讯地址：广东省深圳市福田区深南大道2002号中广核大厦北楼19层

出席会议者的住宿、交通费自理，会议费用由公司承担。

七、备查文件

1、第九届董事会第二十一次会议决议；

2、第九届董事会第二十二次会议决议；

3、深交所要求的其他文件。

特此公告。

中广核核技术发展股份有限公司

董事会

2021年11月30日

附件1：

参加网络投票的具体操作流程

一、网络投票的程序

1、投票代码与投票简称：投票代码为“360881”，投票简称为“广核投票”。

2、填报表决意见

（1）议案设置

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（2）填报表决意见：同意、反对、弃权。

二、通过深交所交易系统投票的程序

1、投票时间：2021年12月10日的上午9:15至9:25、9:30至11:30、下午1:00至3:00。

2、股东可以登录证券公司交易客户端通过交易系统投票。

三、通过深交所互联网投票系统投票的程序

1、互联网投票系统开始投票的时间为2021年12月10日上午9:15，结束时间为2021年12月10日下午3:00。

2、股东通过互联网投票系统进行网络投票，需按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务指引（2016年修订）》的规定办理身份认证，取得“深交所数字证书”或“深交所投资者服务密码”。具体的身份认证流程可登录互联网投票系统http：//wltp.cninfo.com.cn规则指引栏目查阅。

3、股东根据获取的服务密码或数字证书，可登录http://wltp.cninfo.com.cn在规定时间内通过深交所互联网投票系统进行投票。

附件2：

授权委托书

兹委托 先生（女士）代表本人（本公司）出席中广核核技术发展股份有限公司2021年第三次临时股东大会，授权其依照本授权委托书的指示对本次股东大会审议的事项进行投票表决，并代为签署本次股东大会需要本人（本公司）签署的相关文件。本人（本公司）认可其在该次股东大会代本人（本公司）签署一切文件的效力。本授权委托书的有效期限为自本授权委托书签署之日起至本次股东大会结束时止。

委托人对议案表决如下（请在相应的表决意见项下划“√”）：

■

如果委托人未对上述议案做出具体表决指示，授权被委托人按自己的意见表决： 是 否

委托人姓名/名称：

委托人身份证号码（或统一信用代码）：

委托人股东账号：

委托人持股性质和数量：

委托人签名或盖章：

受托人签名：

受托人身份证号码：

委托日期： 年 月 日